En 2024, l’Assurance Maladie a atteint de nouveaux sommets dans sa lutte contre la fraude, un problème plaguant les systèmes de santé à travers le monde. Grâce à une approche toujours plus rigoureuse et à l’utilisation de technologies avancées, elle a pu identifier et contrecarrer des fraudes totalisant 628 millions d’euros, soit une hausse impressionnante de 35 % par rapport à l’année précédente. Depuis 2021, ce chiffre a presque triplé, témoignant d’efforts intensifiés et efficaces.
Des Résultats Sans Précédent
En un an seulement, l’Assurance Maladie a réussi à éviter plus de 263 millions d’euros de fraudes potentielles, marquant une augmentation de 55 %. Ces résultats proviennent d’une stratégie proactive visant à anticiper et à prévenir les paiements indus. Cette mobilisation se manifeste par un renforcement des équipes et des outils technologiques, tout en imposant une fermeté accrue envers les fraudeurs.
L’Identité des Fraudeurs Diversifiée
Contrairement aux idées reçues, la fraude à l’Assurance Maladie ne se limite pas aux assurés propriétaires de cartes Vitale. Les professionnels de santé constituent également une part significative de ces infractions. Parmi les différents acteurs impliqués, on note que 52 % des fraudes sont le fait d’assurés représentant néanmoins uniquement 18 % des montants. En revanche, 27 % des cas de fraude impliquent des professionnels de santé, mais concernent 68 % du montant total fraudé.
Cas Particuliers : Audioprothèses et Centres de Santé
L’année 2024 a été caractérisée par une augmentation spectaculaire des fraudes liées aux audioprothèses, multipliée par cinq par rapport à 2023 pour atteindre 115 millions d’euros. Face à cette flambée, l’Assurance Maladie a opté pour une approche dure, incluant des radiations et des poursuites judiciaires contre les responsables. Par ailleurs, les contrôles intensifiés sur les centres de santé ont abouti à la détection de fraudes s’élevant à 39 millions d’euros et au déconventionnement de 30 établissements.
Les Fraudes Numériques et Médicamenteuses : Nouveaux Fronts de Lutte
Une vigilance accrue a été observée vis-à-vis des trafics de médicaments, qui ont vu l’Assurance Maladie déjouer plus de 13 millions d’euros de fraudes, notamment par le biais de fausses ordonnances. Les produits les plus touchés comprennent les antidouleurs, les traitements du diabète, et les anticancéreux. Pour combattre ces pratiques, un téléservice innovant a été mis à la disposition des pharmaciens, leur permettant de signaler des ordonnances suspectes et d’informer efficacement leurs collègues à l’échelle nationale.
Investigation Numérique : Pionner dans la Lutte Contre la Fraude
En réponse à l’évolution des modalités de fraude, six unités d’enquêteurs spécialisés ont été créées. Composées de 60 agents formés aux enquêtes numériques, ces équipes disposent de prérogatives judiciaires étendues pour infiltrer les réseaux criminels sous pseudonyme. Cet effort coordonné avec les forces de l’ordre contribue à neutraliser rapidement les activités frauduleuses, souvent complexes et étendues à plusieurs régions voire nationales.
Stratégies Proactives pour Prévenir les Fraudes Futures
L’Assurance Maladie ne s’arrête pas là. Elle lance de nouvelles initiatives, permettant aux assurés de signaler des remboursements suspects directement via leur compte ameli. Dès 2025, une alerte proactive informera chaque assuré de tout remboursement effectué, renforçant une vigilance collective sur les détournements potentiels, surtout ceux engendrés par la pratique du tiers payant.
Encourager la consultation régulière des relevés de remboursements est devenu une priorité pour l’Assurance Maladie. Cette démarche vise non seulement à informer mais aussi à impliquer activement les assurés dans la lutte contre la fraude. Chaque suspicion, chaque détection de fraude potentielle faite par un assuré, devient ainsi un maillon essentiel de cette chaîne de surveillance élargie et renforcée.
