Une grave erreur de latéralité a récemment été mise en lumière suite à un incident survenu au centre de cancérologie de Montpellier. Une inversion droite-gauche lors du traitement d’un cancer du sein a conduit à une situation alarmante où une patiente a subi des radiations sur le sein sain plutôt que sur celui atteint de la tumeur. Le rapport révélé par l’Autorité de Sécurité Nucléaire (ASN) indique que cette méprise survint lors de la préparation des interventions, spécifiquement à l’étape de délimitation de l’organe cible. Malgré les processus de validation en place, l’erreur ne fut décelée qu’après huit séances de radiothérapie erronées, sur les vingt-cinq initialement prévues.
La détection de l’erreur est survenue à la faveur d’une consultation de suivi hebdomadaire, suite à l’apparition d’effets secondaires inhabituels pour la patiente, localisés sur le sein non atteint par la maladie. Cet épisode regrettable met en lumière la vulnérabilité des procédures médicales actuelles face aux erreurs de latéralité et souligne l’importance cruciale de la mise en place de systèmes de vérification robustes dans le cadre des traitements de radiothérapie.
Fait troublant, un cas similaire a été rapporté à Dijon, à l’Institut de Cancérologie de Bourgogne, où une patiente a reçu l’intégralité de son traitement sur le sein non-concerné par la maladie. Ces incidents récents ont poussé l’ASN à émettre un appel urgent à la vigilance pour les professionnels du secteur. Les experts de l’ASN insistent sur la nécessité pour les centres de radiothérapie de réévaluer et renforcer les mesures de sécurité, afin d’empêcher la réitération de telles erreurs aux conséquences potentiellement graves pour la santé des patients.
L’accent est désormais mis sur l’amélioration des protocoles de sécurité, avec une attention particulière au processus de délinéation des organes cibles, point critique où l’erreur s’est produite. La dispense de traitement anticancéreux doit être entourée de garanties assurant la sécurité du patient et la fiabilité des procédures. C’est dans ce contexte que l’ASN exhorte les acteurs du traitement du cancer à une réflexion approfondie sur les pratiques cliniques actuelles et à la mise en œuvre des réformes nécessaires pour protéger les patients contre de telles erreurs médicales.
