La mutuelle collective et le droit à la dispense : entre complexité et souplesse
La question de la mutuelle collective est incontournable dans le milieu professionnel. Selon une étude de l’Institut de recherche et de documentation en économie de la santé (Irdes), en 2017, 15 % des salariés du secteur privé se sont prévalus d’une dérogation, échappant ainsi à l’obligation d’adhérer à la complémentaire santé collective mise en place par leur employeur suite à la généralisation de ce dispositif en 2016. Alors que la grande majorité bénéficie de cette protection, souvent étendue aux membres de la famille, des nuances existent selon la nature des contrats et les choix des entreprises.
Les différentes formules de complémentaires santé collectives
L’offre de contrats de complémentaires santé est très diverse. C’est ce qu’explique Me Benoît Dorin, avocat expert en droit social. Selon la formule choisie par l’entreprise, la couverture peut varier significativement. Certains contrats se limitent à l’employé uniquement, tandis que d’autres sont conçus pour protéger la famille entière, incluant le conjoint et les enfants. Puis, il y a les régimes mixtes, permettant au salarié de décider de prendre en compte le conjoint ou non. Les statistiques de l’Irdes indiquent qu’en 2017, 87 % des contrats collectifs, concernant 93 % des salariés, avaient cette flexibilité.
La distinction entre pouvoir et devoir d’affilier la famille
La distinction essentielle à comprendre est celle entre la couverture s’imposant au salarié et celle facultative ou obligatoire pour les ayants droit. Le cadre législatif, en particulier la loi Ani de 2016, prévoit que la demande de dispense doit être formulée spécifiquement et qu’elle dépend de la nature du régime instauré par l’entreprise. Si l’entreprise opte pour un contrat où l’affiliation des ayants droit est facultative, il est alors plus aisé de se dispenser de ce régime si le conjoint dispose déjà d’une couverture jugée suffisante.
Des démarches simplifiées et l’évolution de la jurisprudence
Depuis 2015, une circulaire suivie d’un Bulletin officiel en 2022 allège la procédure de dispense. Les salariés ne sont plus obligés de fournir une preuve d’adhésion à une autre mutuelle, une simple déclaration sur l’honneur suffit. Cela illustre une volonté administrative d’éviter les doublons de couverture et de minimiser la complexité des démarches. Puis, il y a eu un arrêt décisif de la Cour de cassation en juin 2023, qui confère un droit à la dispense même lorsque la couverture santé du conjoint est facultative. Cependant, Me Dorin souligne l’importance de la consultation des conditions spécifiques inscrites dans l’accord collectif de l’entreprise pour revendiquer ce droit.
Les options disponibles en matière de couverture supplémentaire
Pour ceux qui cherchent à optimiser leur couverture santé, une alternative consiste à souscrire à un régime de surcomplémentaire. L’enquête d’Irdes révèle ainsi que près d’un quart des salariés couverts collectivement ont complété leur protection par des garanties supplémentaires en 2017. Ce choix reflète la recherche d’une couverture personnalisée et adaptée aux besoins spécifiques des travailleurs et de leur famille.
